این مرحله شامل دو بخش است: بخش اول بررسی متونی که در هنگام توسعه مفهومی و نظری مورد استفاده قرار گرفت و بخش دوم بررسی متونی که در هنگام توسعه مدل مورد استفاده قرار گرفت.
بخش اول: تئوری­های پایه مرتب با مفاهیم مطالعه حاضر
تئوری­های پاسخ به بیماری
در طی ۳۰ سال گذشته تئوری­های متعددی پاسخ­ ذهنی افراد به بیماری­های مختلف را توصیف کرده ­اند. کونراد^[۲۰] در سال ۱۹۸۷ این مطالعات را به دو دسته تقسیم نمود. مطالعاتی که از یک دیدگاه بیرونی^[۲۱] موضوع را مورد بررسی قرار داده­اند و پژوهش ­هایی که بر اساس دیدگاه بیمار^[۲۲] انجام شده ­اند(۴۱).
تئور­ی­های ایجاد شده برپایه­ی دیدگاه بیرونی، به وضع ناخوشی یا وضع بیماری توجه کرده- اند(۴۲). این پژوهشگران مفاهیمی چون انکار(۴۲) تسلیم(۳۹, ۴۰) و داغ(۴۲) را مورد بررسی قرار­ داده­اند. از طرف دیگر پژوهشگرانی که بیماری را از دیدگاه بیماران مطالعه نموده ­اند، تئوری­هایی نظیر پاسخ به بیماری­های مختلف یا در سطح عمومی­تر، مدل ­هایی نظیر مدل منظومی بیماری ­ها^[۲۳] (۴۳)یا مدل مسیر بیماری^[۲۴] (۴۴)را ارائه کرده ­اند که مفاهیمی چون تطابق(۴۲)، تردید(۴۵)، درد مزمن(۴۲)و یا اخیراً رنج و شکیبایی(۱۶, ۴۶)، فقدان (۴۷)و بیماری به عنوان تجربه­ای دگرگون شونده (۴۸) را مورد اکتتشاف قرار داده­اند. بررسی متون نشان ­داد که بیشتر مطالعات انجام شده در این زمینه بر اساس پاسخ بیماران به بیماری­های مزمن صورت­ گرفته است وتحقیقات کمی بر بیماری ­های حاد یا وخیم یا بیماری­هایی که پس از یک دوره­ کوتاه کاملا بهبودی یافته­اند، انجام شده است.
تئوری­های پاسخ به آسیب
تئوری­های مربوط به بهبودی از آسیب و جراحت بسیار اندک است. در یک مطالعه گراندد تئوری که فرایند بازتوانی(۱۴) مورد جستجو قرار گرفت یک مدل چهار مرحله­ ای آشکار شد. مرحله اول عبارت بود از هوشیاری و یا کسب آگاهی از حادثه. مرحله­ دوم، گسیختگی نام گذاری شده بود و وقتی اتفاق می­افتاد که درد غلبه یافته و شوک فیزیولوژیک و دارو­ها فرد را از واقعیت دور می­سازد. مرحله­ سوم یا تحمل عبارت بود، از مواجهه و پیوستن به جمع، در این مرحله قربانیان تحمل درمان­های دردناک را یاد می­گرفتند. آنها یاد می­گرفتند، وابستگی را به­پذیرند و برای التیام تلاش کنند. در صورت امتناع از پذیرش محدودیت­هایشان آن­ها وارد مرحله­ چهارم یعنی تلاش برای کسب مجدد خود می­شدند که عبارت بود از پیوند واقعیت گذشته و جدید. در طی این مرحله آنها خود قدیمی را جستجو نموده، با آن اشنا شده و یاد می­گرفتند که به بدن جدید اطمینان کنند و نتایج تجربه را بپذیرند.

با وجود اینکه در این تئوری حفاظت از خود به عنوان فرایند روانی اجتماعی پایه مشخص شد. اما این مفهوم به طور کامل در این مطالعه توسعه نیافته است. از آنجا که این مطالعه که بر اساس تجارب افراد مبتلا به معلولیت دائم صورت گرفته بود، نتوانست توضیح نظری در مورد آن دسته از افرادی که بعد از یک آسیب شدید به بهبودی سریع و کامل نائل می­شوند فراهم سازد.
تئوری پاسخ انسانی به شکیبایی و رنج
در یک مطالعه با بررسی پاسخ به محرومیت(۴۲) و فقدان حاصل از بیماری و آسیب (۱۶, ۴۶) پاسخ­های متداول مشخص شدند. سه نوع از شکیبایی استخراج گردید:۱- شکیبایی برای بقا (در طی مخاطره­ی فیزیولوژیک اتفاق می­افتد)، ۲- شکیبایی برای زندگی(در مقابل استرسور­­های روانی غیر قابل دفاع رخ می­دهد) و ۳- شکیبایی برای مردن (در خصوص بیماری­هایی انتهایی و اختلالات ناعلاج اتفاق می­افتد). رنج کشیدن نیز به عنوان پاسخ هیجانی زیاد برای تحمل تغییرات فعلی و آینده تعریف گردید، که به دنبال شکیبایی روی می­داد. ارتباط بین شکیبایی و رنج کشیدن نشان داد، افراد زمانی که قادر به تصدیق آنچه که تحمل شده می­شوند، و زمانی که به اندازه ­کافی از نظر عاطفی در مقابل یورش رنج، قدرت تحمل پیدا می­ کنند، از شکیبایی به سوی رنج کشیدن حرکت می­کردند. در صورتی که رنج طاقت فرسا شود، دوباره به وضعیت شکیبایی برمی­گردند تا زمانی­که مجدداً توانایی تلاش برای رنج کشیدن را پیدا کنند. در صورتی که به دنبال این رنج قادر به پذیرش واقعیت تغییر باشند، با کسب بینش جدید و ارزش­گذاری برای زندگی از رنج خلاصی می­یابند در حالی که فرمول بندی جدیدی از خود بدست آورده­اند.
تئوری­های ماهیت «خود» در طی بیماری
به طور مشابه بیشتر تحقیقات در زمینه­ «خود» روی بیماری­های مزمن صورت گرفته است(۴۲). زمانی که یک نفر بیمار می­ شود درک از نارسایی بدن به هسته­ی مرکزی او یورش می­برد و پایه­ های وجود را می­لرزاند(۴)، به طور عامیانه­تر او را با چالش اینکه چه کسی است روبرو می­سازد(۴۲). این تغییرات بر توانایی بدن برای انجام یک فعالیت، ظاهر بدن و عملکرد بدن در سطح سلولی تأثیر گذار خواهد بود (۲۲). چارماز بر اساس مشاهدات اولیه­­اش از فقدان خود^[۲۵] در هنگام بیماری­های مزمن تئوری «ماهیت خود در بیماری­های مزمن» را توسعه داد(۴۹, ۵۰). وی چهارسطح هویت: هویت مافوق طبیعی، خود زنده شده، هویت شخصی مشروط و خود بازیافت شده را شناسایی نمود. بر اساس این تئوری افراد اصولا مایلند زندگی خود را به حد ایده­آل برسانند. نوعی از «خود» که در حین تجربه­ بیماری پدیدار می­ شود، بستگی به درجه­ بیماری، درک معنی بیماری، مدت و توالی بیماری و انتظار افراد از خود دارد. در مسیر زندگی تغییر یافته برای اجتناب از وابستگی و کوچک شمردن داغ ^[۲۶]،افراد در سطوح مختلفی از «خود» حرکت می­ کنند و شکل­ گیری «خود» در دنیای اجتماعی و ارتباطات اتفاق می­افتد. هویت­­های بالقوه بر اساس ترجیحات افراد( هدف هویت) و از ارزیابی، گفتگو و تایید افراد نزدیک و عدم تایید هویت دلخواه افراد مشتق می­ شود. مورس بیان می­ کند: علی­رغم اهمیت کار چارماز (۱۹۸۷،۱۹۸۳) اما این تئوری ناقص باقی مانده است. وی همچنین اشاره می­ کند، تمرکز بر «سطوح هویت» به جای تمرکز بر «خود» عرصه­ کار او را به «خود اجتماعی» محدود کرده است. درحالی­که آغاز تحقیقات بر توسعه «خود شخصی» نشان می­دهد، اولین نگرانی به هنگام مخاطره افتادن زندگی، حفظ تمامیت خود شخصی است. این سوگیری به سوی خود اجتماعی در کار چارماز ازآنجا نشات گرفته است که وی برای توسعه تئوری خود به جای مصاحبه با افرادی که به دلیل بیماری­ها و یا آسیب­های حاد درمعرض بحران و خطرات ناگهانی و جدی تهدید به خود بودند، با افرادی که از بیماری مزمن رنج می­بردند، مصاحبه کرده است(۴۲).
در این رابطه کوربین و استراوس متذکر شده ­اند، به دنبال تغییرات ناشی از بیماری یا آسیب، چیزی بیش از مفهوم «خود» تحت تأثیر قرار می­گیرد. آنها این پدیده را «درک جسمی بیوگرافیکی»^[۲۷] نام گذاری کردند، که شامل زمان بیوگرافیکی( گذشته، حال وآینده­ای که درک از خود در آن جای گرفته است) و بدن (فرایند­های حسی که به وسیله­ آن دانش ما مورد داد و ستد قرارمی­گیرد) می­باشد. به این طریق پاسخ به بیماری مزمن یک «گسیختگی بیوگرافیکی»^[۲۸] و «فقدان خود»^[۲۹] محسوب می­ شود(۴).
علی رغم اطلاعات موجود در رابطه با خود اجتماعی، باید اذعان نمود، این خود شخصی است که در طی مراحل حاد بیماری و یا آسیب مهم به شمار می­رود. برای افراد «خود» یک موضوع داخلی، شخصی و منحصر به فرد است که به عنوان عینیتی از خودشان تشکیل یافته ­است (۵۱). افراد از طریق یک راه ویژه قابل قبول برای خود و آنچه که ممکن است دیگران نیز مشاهده کنند، صاحب ظرفیت شناختی برای تصور ظاهر، احساسات و تجارب ذهنی­شان هستند(۵۲)
فیتزجرالد و پاترسون، معلولیت­های پنهان در دو جمعیت زنان مبتلا به سندرم مفصل تمپورومندیبولار و مولتیپل اسکلروزی مخفی را مورد جستجو قرار دادند(۵۳). آنها بیان­کردند که حفظ «تصویر اجتماعی از خود» و انجام نقشهای­کاری با مخفی­کردن هویت بیمار بودن و یا فردی که در اجرای نقش تنزل یافته است، بسیار دشوار است. افرادی که چهره ­اجتماعی خود را با وجود معلولیت­های پنهان حفظ می­ کنند باید بدون حمایت اجتماعی یا همدلی به زندگی ادامه دهند(۵۴). کلی،۱۹۹۲ با مطالعه روی بیماران ایلئوستومی و کولوستومی نیز به تنش ایجاد شده بین خود اجتماعی و خود شخصی به دنبال جراحی رادیکال و بدشکل­کننده اشاره کرد. وی از یافته­هایش برای توضیح فرایند فقدان خود طبیعی و تقلای فردی برای طبیعی­تر شدن استفاده نمود (۵۲). نهایتاً کینگ و جینسن با مطالعه­ تجربه­ زنان تحت جراحی قلب مفهوم «محافظت از خود» را توصیف کرد که از طریق بازگو کردن، درک کردن، اداره کردن و عادی شدن آنچه بر آن­ها گذشته بود، صورت گرفته بود(۵۵).
بر اساس متون بررسی شده مشخص می­گردد که بر حسب تمرکز محققین روی بیماری­­های حاد یا مزمن تعاریف مجزایی از تأثیر بیماری یا آسیب بر«خود» صورت گرفته است، ولی اغلب آنها فاقد نگاه کل­نگر به «خود» می­باشند­. با این وجود این مطالعات هرکدام در جای خود اطلاعات مفیدی را برای تأثیر بیماری یا آسیب بر «خودشخصی» و «خوداجتماعی» فراهم می­سازند.
تئوری تصویرسازی مجدد
نوریس و همکاران،۱۹۹۸ بر اساس یک مطالعه­گراندد نشان دادند که فرایند تصویر­سازی­مجدد می ­تواند درپاسخ به هرگونه تغییر موقعیتی یا تغییر ناشی از رشد اتفاق بیفتد. در این تئوری تغیییرات ظاهری یا عملکردی بدن به عنوان دغدغه­ی شرکت کنندگان مطرح گردید. فرایند در طی سه مرحله شرح داده­ شد. این مراحل شامل گسیختگی­ تصویر­ذهنی، آرزو برای التیام دوباره و تصویر­سازی­مجدد ­از­ خود بودند. بنابراین تصویر­سازی ­مجدد از ­خود به عنوان طبقه­ی محوری معرفی گردید. مشارکت­کنندگان از استراتژی­ های همگون سازی، تطابق زندگی با محیط و تفسیر استفاده کرده بودند و پیامد آن در غالب مقوله­ی مصالحه و عادی شدن پدیدار شد(۵۶).
تئوری جامع پاسخ به تهدید تمامیت خود
بر اساس مطالعه مورس در سال۱۹۹۷، که با روش فراتحلیل کیفی صورت گرفت، صرف نظر از اینکه شروع بیماری­ها حاد یا مزمن، تهدید کننده یا غیر تهدید کننده­ حیات بوده و پیش آگهی متفاوتی داشته باشند، الگوهای پاسخ­دهی به تهدید تمامیت خود اشتراکات قابل ملاحظه­ای دارند. وی بر اساس این اشتراکات ۵ مرحله­­۱- آمادگی؛ ۲- گسیختگی: شکیبایی برای بقا؛ ۳- شکیبایی برای زندگی: تقلا برای بدست آوردن مجدد خود؛ ۴- رنج کشیدن: تقلا برای ترمیم خود و ۵- یادگیری برای زندگی با خود تغییر یافته(۴۲).
بخش دوم: مدل­های پرستاری مرتبط
مدل سازگاری روی
در این مدل، پرستاری بر ارتقاء میزان سازگاری متمرکز گردیده و بنابراین دارای سهم مثبت در سلامتی،کیفیت زندگی و مرگ توام با آرامش می­باشد(۵۷, ۵۸). محرک اصلی و زمینه­ای مفاهیم کلیدی هستند که بر سازگاری تاثیر می­گذارند. روی سازگاری را به­عنوان مجموعه ­ای از فرآیندها که طی آن شخص به تنش­زاهای محیطی یا محرک­ها پاسخ می­دهد، تعریف نموده است(۵۹) محیط بعنوان شرایط، وضعیت­ها و تاثیر پیرامون احاطه کننده تعریف شده و بر توسعه رفتار شخص موثر است. نقش پرستار شناسایی محرکهای درونی و بیرونی است که ممکن است بر رفتار بیمار اثر بگذارد و در رابطه با بیمار نقش وی کمک به شناسائی و طبقه بندی محرک اصلی، زمینه­ای و باقیمانده می­باشد که احتمال دارد بر رفتار بیمار در چهار بعد فیزیولوژیک، خودپنداری، ایفای نقش واستقلال یا وابستگی تاًثیر گذارد. محرک می ­تواند داده مثبت یا منفی و از محیط درونی یا بیرونی بیمار باشد(۶۰). محرک اصلی، محرک­هایی هستند که بلافاصله بیمار با آنها مواجه می­گردد و توجه پرستار و بیمار را می­طلبد. درد، اضطراب وکاهش عملکرد نقش، مثال­هایی از محرک اصلی هستند. محرک زمینه­ای آنهایی می­باشند که در طی بررسی وضعیت سلامتی بیمار غربالگری محیطی می­گردند. انزوای اجتماعی، بی­حرکتی، وضعیت­تکاملی و رضایت­مندی از زندگی، نمونه­هائی از محرک زمینه­ای می­باشند. محرک باقیمانده، عوامل تاریخی مربوط به گذشته فرد هستند که در ارتباط با محرک اصلی و زمینه­ای وجود دارند؛ نظیر باورها، عقاید و نگرش­ها که تاًثیر تعیین کننده ­ای در سازگاری شخص می­توانند داشته باشند(۶۱).
این مدل که یکی از شناخته شده ترین مدل های پرستاری است، در عین کل نگر بودن و توجه به چهار بعد اساسی در انسان، سلامت معنوی را کمتر مورد توجه قرار داده است.
مدل مراقبتی زیستی، روانی، اجتماعی تطابق با بدشکلی راهزانی
در این مدل پنج گام اساسی طراحی گردید­ه ­است. این گام­ها در واقع همان مراحل فرایند پرستاری شامل موارد زیر هستند: بررسی و شناخت ابعاد تطابق، تشخیص، برنامه­ ریزی، اجرا و ارزشیابی سطح تطابق.
بررسی و شناخت ابعاد تطابق
این مرحله خود دارای دو بخش است. پرستار در بخش اول به بررسی ابعاد زیستی -روانی و اجتماعی مددجو می ­پردازد و در بخش دوم با تجزیه و تحلیل اطلاعات حاصل از بخش اول؛ به شناسایی مرحله­ تطابق، فراز و نشیب­های مسیر تطابق و راه های گریز از تنش و خفقان می ­پردازد
در بخش دوم پرستار باید اطلاعات کسب شده از بخش قبلی را به دقت تجزیه و تحلیل نماید.این بخش خود شامل شناسایی سه بعد زیر است: شناسایی مرحله­ تطابق؛ خودباختگی، خودیابی نسبی و زندگی در خفقان، شناسایی فراز و نشیب­های مسیر تطابق و شناسایی راه های گریز از تنش وخفقان. شناسایی این ابعاد به پرستار در تعیین تشخیص­های پرستاری و برنامه­ ریزی کمک خواهد نمود.
تشخیص پرستاری
در مرحله دوم با توجه به اطلاعات کسب شده در مرحله قبل و شناسایی مرحله تطابق، فراز و نشیب های مسیر تطابق، عوامل موثر بر تطابق و راهبردهای اتخاذ شده برای گریز از تنش بدشکلی، تشخیص­های پرستاری طبق الگوی انجمن تشخیص پرستاری آمریکای شمالی^[۳۰] صورت می­گیرد. هر تشخیص سه بخش مشکل، علّت، علائم و نشانه­­ها را در بر می­گیرد .
برنامه­ ریزی
این مرحله خود دو بخش تدوین اهداف و تدوین برنامه ­های حمایتی را دربر می­گیرد .
اجرا
در این مرحله برنامه ­های تدوین شده در مرحله قبل، توسط پرستار و سایر اعضای تیم به اجرا گذاشته شده و مداخله صورت می­گیرد .
ارزشیابی سطح تطابق
در این گام اثربخشی مداخلات صورت گرفته برای هر تشخیص پرستاری بر اساس معیارهای ذکر شده در هدف، صورت می­گیرد. اما ارزشیابی هدف کلی که همان تطابق با بدشکلی است، بر اساس دستیابی به اهداف جزئی صورت می­گیرد. بنابراین می­توان معیارهای هدف کلی را داشتن پنداشت مثبت از خود در بعد جسمی و روانی، ایجاد، حفظ و تداوم تعاملات اجتماعی، ایفای مؤثر نقش­های محوله و ارتقاء سطح کیفیت زندگی دانست. ارزشیابی توسط مصاحبه با مددجویان و اطرافیان، معاینه و مشاهده صورت می­گیرد(۳۸).
در این مدل اگرچه گام­های فرایند پرستاری شرح داده شده است با این وجود مراقبت­های پرستاری در این مدل عموماً در سطحی انتزاعی، بر فرایند تطابق با بدشکلی تمرکز یافته است و کاربرد آن برای بازگرداندن بیماران به جامعه و چگونگی ارزیابی بیماران در این گذر شفاف نمی باشد.
مدل سلامت و بهزیستی معنوی فیشر
فیشر با مرور کامل ادبیات سلامت معنوی به این نتیجه رسید که تعریف پذیرفته شده عام از سلامت معنوی وجود ندارد. او سعی کرد تا مدلی ترکیبی از سلامت معنوی ارائه دهد و بر این اساس تعاریف موجود را در شش دیدگاه دسته­بندی کرد: ۱- حس رضایت در زندگی؛ ۲- ارزش­ها و باورهای اجتماعی و خود؛ ۳- کلیت در زندگی؛ ۴- یک عامل دربهزیستی؛ ۵- یک قدرت یا نیروی الهی کنترل و ۶- نظارت برتر و تعامل معنوی انسان.
وی معتقد است که سلامت معنوی یکی از ابعاد بنیادین سلامت و بهزیستی و نیروی هماهنگ­کننده و تکمیل کننده­ سایر ابعاد سلامت انسان (ابعاد جسمی، روانی، اجتماعی و هیجانی) است(۶۲).
سلامت معنوی در این مدل با اصطلاح حالتی از بودن، احساسات مثبت، شناخت ارتباط فرد با خود، دیگران و یک نیروی ماورایی و نیز فطرت بیان می­ شود.که در صورت دارا بودن آن(سلامت معنوی) فرد احساس هویت، کمال رضایتمندی، لذت، خرسندی، زیبایی، عشق، احترام، نگرش مثبت، آرامش، توازن درونی می­ کند و دارای هدف و جهت زندگی می­ شود(۶۳).
در این مدل ابعاد سلامت معنوی به صورت ابعاد فردی، اجتماعی، محیطی و متعالی مطرح شده است(۶۲). همچنین ویژ­گی­های سلامت معنوی شامل اعتقاد به نیروی مافوق، نیاز به ارتباط با دیگران، هماهنگی درونی، حفظ تمامیت وجودی خود و سیستم­های حمایتی قوی، مراقبت از طبیعت و حس ارتباط با جهان پیرامون است(۶۴).
فیشر جهت اندازه ­گیری سلامت معنوی ابزار سلامت معنوی و زندگی محور^[۳۱] را طراحی کرده است که پرسشنامه­ای برای سلامت معنوی و معیار­های زندگی است. در این ابزار ۴ حیطه­ی سلامت معنوی که عبارتند از شخصی، همگانی، محیطی و متعالی در نظر گرفته شده است و شامل ۲۰ سوال می­باشد که در واقع منعکس کننده­ کیفیت ارتباطات افراد با خودشان، با سایرین، با خدا و با محیط در حوزه ­های همگانی، شخصی، محیطی و متعالی سلامت معنوی است. این ابزار شامل دو بخش به صورت ذیل است:
الف) اندازه ­گیری زندگی محور^[۳۲] شامل ایده آل های افراد برای سلامت معنوی است که در چهار سری از ارتباط به صورت «ارتباط با خود، دیگران، محیط و خدا» بروز میکند
ب) اندازه گیری سلامت معنوی^[۳۳] در مورد تجربیات زندگی فرد و عکس العملی که در آن زمان از زندگی انجام می­ دهند سؤال می­ کند(۶۴).
این مدل باوجود توجه و تمرکز بر سلامت معنوی در کنار سایر ابعاد سلامتی، فاقد دستورالعمل تجویزی برای اجرا در بالین است.