تاثیر معاینه مهبلی در پیشرفت زایمان: نولان^[۶۳] و همکاران بیان کردند زمانی که نتیجه معاینه ، توسط معاینه کننده ها متفاوت گزارش می شود باعث ایجاد استرس در مادر می شود و خود استرس نیز پیشرفت زایمان را تحت تاثیر منفی قرار می دهد و منجر به پیشرفت غیر طبیعی زایمان می شود(۱۵) .
عفونت ناشی از معاینات مهبلی : بین تعداد دفعات معاینات مهبلی و افزایش خطرعفونت بعد از زایمان و عفونتهای ادراری و عفونتهای زودرس نوزادان ارتباط وجود دارد(۲۴-۲۶) مطالعات مختلفی ارتباط بین طولانی شدن لیبر و افزایش عفونتهای بعد از زایمان را به دنبال افزایش تعداد معاینات مهبلی نشان داده اند(۲۷, ۲۸) همچنین در زنان با سزارین اورژانس افزایش میزان عفونت بعد از زایمان در ارتباط با تعداد معاینات مهبلی در طی زایمان گزارش شده است(۲۸) در مطالعه ای که امزیس^[۶۴] و همکاران انجام دادند میکروارگانیسم های مختلف جدا شده بعد از معاینه مهبلی نسبت به گروه بدون معاینه در زنان با و بدون پارگی کیسه آب ، افزایش معنی دار داشته است(۶) .
حساسیت و آلرژی ناشی از معاینه مهبلی : آلرژی ناشی از لاتکس دستکشها در حین معاینه مهبلی در برخی از مطالعات گزارش شده است (۷۳).
آسیب های روانی - جسمی مادر بدنبال معاینه مهبلی : معاینه مهبلی برای زنان دردناک ، ناخوشایند ، اضطراب انگیز و خجالت آور است و استفاده بی رویه و ورود به حریم خصوصی و انجام معاینات مکرر سبب ناراحتی های جسمی و روحی زنان می شود(۱۶). و این معاینات با اختلال استرس بعد از تروما همراه بوده است (۲۰).

پارات^[۶۵] مطالعه کیفی ای جهت بررسی تجربیات زنانی که بازماندگان زنای با محارم بودند انجام داد او نشان داد که لمس و ورود به حریم خصوصی جنسی می تواند باعث یادآوری احساس ناخوشایند برای این زنان شود و بسیاری از جنبه های زایمان باعث یادآوری خاطرات زنای با محارم می شود ، بنابراین معاینه داخلی و لمس کردن مهبل در طول زایمان باعث ایجاد احساس آسیب پذیری و از دست دادن کنترل این دسته از زنان می شود(۲۲).
مطالعه رو بام و همکاران^[۶۶] نتایج مطالعه پارات را تایید می کند . آنها مطالعه ای جهت بررسی تجربیات زنان از معاینات مهبلی در زنان دارای سابقه سوء استفاده جنسی در کودکی در مقایسه با زنان بدون سابقه سوء استفاده جنسی انجام دادند نتایج مطالعه آنها نشان داد که شدت احساسات منفی زنان در طی معاینه مهبلی در گروه دارای سابقه سوءاستفاده جنسی در کودکی نسبت به گروه دیگر بسیار بیشتر بوده است(۲۱) .
مناگ ^[۶۷] مطالعه خود را جهت بررسی ارتباط بین ترومای تجربه شده در طی معاینات مهبلی با اختلال استرس بعد از تروما انجام داد . از ۵۰۰ زنی که وارد مطالعه وی شدند ۱۰۰ نفر تاریخچه ای از روش های مربوط به معاینات زنان را که منجر به ناراحتی و احساس وحشت در آنها شده بودند گزارش کردند و از این تعداد ۳۰ نفر معیار های مربوط به تشخیص اختلال استرس بعد از تروما را گزارش کردند . نتایج این مطالعه نشان می دهد که ورود به حریم خصوصی زنان در طی زایمان بوسیله معاینه مهبلی باعث احساس آسیب پذیری در زنان می شود(۱۸).
۲- تغییرات رفتاری مادر
الف) فازنهفته( مراحل اولیه لیبر) : مطالعات مختلف رفتار های خاصی را در طی مراحل اولیه لیبر گزارش کرده اند بطور مثال فلیت^[۶۸] مراحل اولیه لیبر را به عنوان فاز گفتگوی صمیمانه توصیف می کند(۷۴) و یا روبرتسون ^[۶۹]بیان می کند که تعداد زیادی از زنان در این فازکاملا طبیعی بنظر می رسند آنها توانایی راه رفتن و حرکت در اطراف خود را دارند . انقباضات تقریبا هر ۵ تا ۱۰ دقیقه یکبار با طول مدت کمتر از ۳۰ ثانیه و یا حداکثر کمتر از ۴۵ ثانیه رخ می دهد و شدت انقباضات خفیف تا متوسط است .حالت تهوع و استفراغ و همچنین شوی زایمانی در طی این فاز گزارش شده است(۷۵).
وارنی^[۷۰] بیان میکند که زنان علی رغم اینکه در این فاز هیجان زده هستند اظهار خستگی می کنند(۷۶) . سطح خستگی در این فاز توسط پاگ و همکاران ^[۷۱] بررسی شده است آنها به این نتیجه رسیده اند زنانی که از تکنیکها و الگوهای تنفسی در طی این فاز استفاده می کنند میزان خستگی بیشتری را نسبت به دیگر فاز های زایمانی گزارش کرده اند و زنانی که از تکنیکها و الگوهای تنفسی استفاده نکرده اند کمترین میزان خستگی را تجربه کرده اند خستگی بااستفاده از مقیاس دیداری و نوع تنفس (تنفس سریع ،آهسته و بدون الگو)اندازه گیری شده است (۷۷).
بارویل^[۷۲] در مطالعه ای که به منظور شناسایی علائمی که ماماها جهت تشخیص شروع زایمان استفاده می کنند در یافتند که آنها از علائم دیگری بجز شدت و نظم انقباضات و اتساع دهانه رحم استفاده می کنند .آنها از مشاهده دقیق رفتار ها و گوش دادن و توجه به واکنش های زنان جهت تشخیص شروع زایمان استفاده می کنند(۷۸) .
ب) فاز فعال زایمان (برقرای زایمان ) : انکین^[۷۳] و همکاران بیان کردند که لیبر حقیقی با انقباضات منظم که منجر به پیشرفت افاسمان و دیلاتاسیون دهانه رحم و نهایتا تولد نوزاد می شود مشخص می شودآنها همچنین اضافه کردند که هر چند تشخیص دقیق شروع زایمان بطور واضح مشخص نیست(۳۸) .
ما ما ها فرایند زایمان را بیشتر براساس یک دید جامع و کلی نسبت به روش های تهاجمی ارزیابی می کنند بطور مثال کاسکین^[۷۴] بیان می کنند که خوابیدن زنان در طی زایمان حقیقی غیر ممکن است و چشم های مادران در طی این فاز کاملا باز و نسبت به حرکات اطراف خود کاملا حساس هستند(۳) .
دیویس^[۷۵] (۱۹۹۲)به این نتیجه رسید که الگوی تنفسی در طی فاز های مختلف زایمان تغییر می کند بطور مثال زنان در این فاز یک توقف تنفسی در بین صحبتهایشان و در انتهای انقباضات دارند .فلینت^[۷۶] بیان می کند که با پیشرفت فاز فعال زایمان زنان کمتر صحبت می کنند و بیشتر در درون خود فرو می روند و همچنین طرز صحبت کردنشان با اطرافیان بدتر و خشمگین تر می شود(۷۹) .
تعداد انقباضات نیز افزایش می یابد و هر ۲ تا ۳ دقیقه یکبار اتفاق می افتد و مدت انقباضات نیز بین ۴۰ تا ۶۰ ثانیه و یا حداقل برای ۴۵ ثانیه ادامه پیدا می کند .شدت انقباضات در این مرحله متوسط یا متوسط به سمت شدید می باشد .
والس لی^[۷۷] (۲۰۰۳) بیان می کند که تفاوت قابل توجهی در بین رفتار ها و ظاهر زنان در فاز نهفته و فعال زایمان وجود دارد او اظهار می کند که انقباضات در فاز فعال طولانی تر و قویتر می شود و تمرکز زنان در این مرحله همانند مراحل اولیه زایمان (فاز نهفته ) نیست بلکه آزاد شدن آندروفین ها باعث خواب آلودگی و متسع شدن مردمکها می شود(۸۰)که این مشابه با یافته های کاسکین و دیویس است که بیان می کنند با پیشرفت زایمان سطح هوشیاری زنان تغییر می کند و در اتساع ۴ سانتیمتر دهانه رحم زنان در درون خود تمرکز می کنند .همچنین روبرتسون ^[۷۸] نیز به درونگرایی زنان در این مرحله و تماس کمتر آنها با محیط اطراف خود اشاره می کند . و بیان می کند که زنان در طول انقباضات رحم چشمهای خود را می بندند(۷۵, ۷۹) .
فلینت نیز بیان کرده است که صدای ناله و شیون زنان در این مرحله نشان دهنده فاز غعال زایمان است که در طی انقباضات از شدت درد چشمهای خود را بسته و حالت فشردگی در انگشتان دست آنها وجود دارد (۷۴) .
در اتساع ۶ تا ۷ سانتیمتر اتساع دهانه رحم تغییراتی در احساسات زنان ایجاد می شود و مکررا درخواست تمام شدن و ختم زایمان را دارند و سر انجام تسلیم این احساس و ورود به مرحله زایمان سخت می شوند در طی این مرحله یک تمرکز قوی و آرامش اتفاق می افتد و بنابراین در این مرحله زنان نسبت به رفت و آمدهای اطراف خود توجه می کنند(۳). همچنین اغلب زنان در این مرحله قرمز می شوند و یا صورتشان برافروخته می شود و سپس کم کم دچار خواب آلودگی می شوند و تعدادی از زنان نیز تجربه احساس مرگ را در این مرحله گزارش کرده اند (۳).
طبق نظر دیویس تقاضای زنان در این مرحله کاهش پیدا می کند و درگیر تمرکز در خود می شوند . زنان در این مرحله نگران می شوند و شرم وحیاء جنسی کاهش پیدا می کنند و دچار یک وحشت زدگی می شوند و تمایلی به تنها بودن و لمس کردن دراین مرحله ندارند و در انتهای این فاز از درد و خستگی شکایت می کنند(۳) .
ج) فاز انتقالی زایمان (مراحل انتهایی زایمان ): فاز انتقالی در واقع همان مراحل انتهایی زایمان و یا مرحله افت فریدمن می باشد که از اتساع ۷ تا ۱۰ سانتی متری و یا ۸ تا ۱۰ سانتیمتری اتساع دهانه رحم می باشد .در این فاز انقباضات قوی و قدرتمند هر دو تا سه دقیقه یکبار وجود دارد و بنظر اکثر محققین طولانی ترین انقباضات در این مرحله است که بین ۴۵ تا ۶۰ ثانیه طول می کشد. بعضی از محققین مدت انقباضات ۴۵ تا ۹۰ ثانیه ویا ۶۰ تا ۹۰ ثانیه را نیز گزارش کرده اند (۳).
طبق گزارشهای ماما ها کاهش مکانیسم های همکاری در زنان نشانه ورود آنها به این فاز می باشد . طبق نظرالد^[۷۹] و همکاران زنان از خستگی شکایت می کنند و وبی قراری آنها در مرحله به حد اکثر خود می رسد(۸۱) .
دوید نیز این مرحله را با بی قراری و شکایت و از دست دادن کنترل توصیف می کند .لیپ ^[۸۰] نیز پیشنهاد می کند که زنان نیاز به تمرکز کردن روی تمام انرژی ذخیره ای خود دارند و همچنین دیده شده که زنان جهت تمرکز چشمهای خود را می بندند (۸۲).طبق گزارش اینچ^[۸۱] زنان کنترل خود را قبل از اتساع کامل دهانه رحم از دست می دهند که با مشاهدات روبرستون همخوانی دارد که تعداد زیادی از زنان در این مرحله بطور کامل حالت روحی و روانیشان تغییر می کند .آنها خیلی حساس و غیر منطقی می شوند و درخواست رفتن به منزل را دارند(۸۳) .
بعضی از زنان ممکن است حالت تهوع و استفراغ را داشته باشند و یا وحشت زده باشند و نیز ممکن است از اینکه آنها را تنها بگذارید ترس و وحشت داشته باشند(۳) .
در این مرحله لرزش پا ها ممکن است اتفاق بیافتد و اکثریت زنان انگشتان دست خود را در حین انقباضات به همدیگر فشار می دهند . عرق در ناحیه پیشانی و روی لب فوقانی دیده می شود و طبق نظر برخی محققین ممکن است افزایش شوی زایمانی وجود داشته باشد.برخی از نوشته ها حاکی از آنست که هنگامی که زنان برای تولد نوزاد خود آماده می شوند یعنی در فاز انتقالی ممکن است دجار لرز و حالت ناامیدی شوند و برخی نیز مضطرب می شوند و الگوی تنفسی شان تغییر می کند و بطور غیر ارادی شروع به غرش می کنند .معمولا اولین میل به زور زدن در اتساع ۹ سانتیمتری دهانه رحم ایجاد می شود که در این مرحله برخی از زنان بیان می کنند که می خواهند زایمان کنند در حالیکه برخی دیگر ممکن است فقط فریاد بزنند(۳) .انکین بیان میکند که از کلمات, عملکردها و حالت چهره زنان می شود این مرحله را تشخیص داد حالت چهره آنها سفت و قرمز می شود و در طی انقباضات صدای غرش و ناله را از خود بروز می دهند(۵۹) .
۳- خط بنفش
یکی از روش های غیر تهاجمی برای ارزیابی پیشرفت اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین در طی زایمان استفاده از خط بنفش می باشد.هابز اولین محققی است که خط بنفش را به عنوان یک نقطه بنفش رنگ که در اطراف مقعد در طی لیبر در زنان ظاهر می شود و همزمان با اتساع دهانه رحم پیشرفت می کند را مطرح کرده است ، حرکت این خط به سمت بالا (از شکاف اینتراگلوتئال ^[۸۲]به طرف محل اتصال ساکروکوکسیژئوس^[۸۳]) می باشد دقیقا مانند یک دماسنج جیوه ای است که با افزایش دما جیوه به سمت بالا حرکت می کند(شکل۱- ۲)هنگامی که طول خط به ۱۰ سانتیمتر میرسد نمودار اتساع دهانه رحم کامل است یعنی طول آن با اتساع دهانه رحم ارتباط مستقیم دارد(۴۰, ۴۶)
شکل۱- ۲:جهت حرکت خط بنفش
بایرن و ادموندز مطالعه ای در مورد ظهور یک تغییر رنگ در شروع مرحله فعال زایمان، که به شکل یک خط قرمز/بنفش که از حاشیه مقعد شروع وبه بین باسنها گسترش پیدا می کند را بر روی ۴۸ زن که بطور خودبخودی وارد لیبر شده بودند انجام دادند نتایج مطالعه آنها نشان داد که این خط در ۸۹%زنان در طی لیبر ظاهر می شود و بین طول این خط و دیلاتاسیون سرویکس و جایگاه سر جنین ارتباط وجود دارد (۴۳) .
محققین علت ظهور این خط را افزایش فشار داخل لگنی بدنبال نزول سر جنین و تغییرات فیزیولوژیک ناحیه لوزی شکل میکائیل ساکرال (منطقه بادبادکی شکل در قسمت تحتانی کمر که شامل مهره های تحتانی کمر و استخوان ساکروم است) ،در طی پیشرفت زایمان می دانند آنها معتقدند که استخوانهای این ناحیه طی پیشرفت لیبر به سمت عقب حرکت می کنند و منجر به افزایش قطر لگنی و ظهور خط بنفش می شوند .
نتایج مطالعه شفرد و همکاران (۲۰۱۰) در اسکاتلند نشان می دهد که این خط در۷۶% درصد زنان در لیبر دیده شده است همبستگی مثبت بین طول این خط و میزان پیشرفت اتساع دهانه رحم و نزول سر جنین وجود داردو این خط در زنانی که لیبر خود بخود دارند نسبت به گروهی که القاء زایمان داشتند به نسبت بیشتری ظاهر شد . محقق جهت استفاده بالینی از این خط در ارزیابی پیشرفت زایمان انجام تحقیقات بیشتری را توصیه می کند{Bryne, 1990 #16}(37) .
در مطالعه نارچی و همکاران (۲۰۱۱) در برزیل این خط در۵۶% درصد زنان در طی زایمان دیده شده است و ارتباط آماری معنی داری بین اتساع دهانه رحم و طول این خط وجود داشته است(۱۷).
با توجه به اینکه روش های جایگزین یا مکمل معاینات مهبلی باید حداقل قابلیت اعتماد را داشته باشند. لذا لازم است که مطالعاتی در زمینه دقت این روش انجام شود و حساسیت و ویژگی (ارزش تشخیصی) این روشها مشخص شود در واقع با تعیین ارزش تشخیصی خط بنفش در پیشگویی پیشرفت زایمان میتوان جایگاه این روش غیر تهاجمی را در کاربرد بالینی مشخص کرد .
تمایز افراد بیمار از سالم بوسیله روشهایی که از آن به عنوان تستهای تشخیصی شناخته می شوند که در علوم پزشکی گسترش فراوانی یافته است. در برخی موارد استفاده از روشهایی که با عنوان استاندارد طلایی شناخته میشوند در عمل کاربرد ندارند و در عوض روشهایی به عنوان جایگزین آنها مورد استفاده قرار میگیرد(۸۴). علل گوناگونی برای استفاده از این جایگزین ها وجود دارد بطور مثال گاهی روشهایی که به عنوان استاندارد طلایی مورد استفاده قرار میگیرد عوارض بیشتری برای بیمار نسبت به جایگزینها دارند . علت دیگر، سهولت انجام تست تشخیص جایگزین است (۸۵, ۸۶).
مروری بر مطالعات:
به منظور دستیابی به مقالات مرتبط با موضوع پژوهش با بهره گرفتن از کلید واژه های انگلیسیprogress of labour , vaginal examinations , Diagnostic Test , Cervical Dilatation , purple line و کلید واژه های فارسی : پیشرفت زایمان , اتساع دهانه رحم , معاینه مهبلی , ارزش تشخیصی ,خط بنفش جستجو در سایت های اینترنتی زیر انجام شد
http://www.sid.ir
http://www.iranmedex.com
http://www.irandoc.ac.ir
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc
http://bookshop.blackwell.co.uk/libraryservices
http://scholar.google.com
http://www.elsevier.com
http://www.info.sciverse.com
http://www.proquest.co.uk
http://www.sciencedirect.com
در جستجوی انجام شده با هر کدام از این واژه ها حدود ۱۳۸۴۰۰ مقاله یافت شد که با محدود کردن واژه ها به پیشرفت زایمان + خط بنفش تعداد ۲ مقاله یافت شدو در جستجوی انجام شده بصورت ترکیبی با واژه های پیشرفت زایمان + خط بنفش+ ارزش تشخیصی هیچگونه مطالعه ای یافت نشد . به دلیل محدود بودن مطالعات انجام شده در خصوص موضوع پژوهش مطالعات دیگری که از نظر موضوعی یا متغیرهای بررسی شده، شباهت بیشتری با پژوهش حاضر داشتند توسط پژوهشگر مرور شد که در اینجا هشت مطالعه ارائه می گردد.
۱- برایان وادموند (۱۹۹۰) مطالعه ای را در مورد ظهور یک تغییر رنگ در شروع فاز فعال مرحله اول لیبر ، که به شکل یک خط قرمز/بنفش که از حاشیه مقعد شروع و در بین باسنها گسترش و به پشت باسنها ختم می شود را بر روی ۴۸ زن که شروع خودبخودی داشتند انجام دادند .
معیار های ورود به مطالعه شامل حاملگی تک قلو ، شروع خودبخودی زایمان و نمایش قله سر جنین بود . در طی لیبر ابتدا طول خط بنفش – فاصله بین حاشیه مقعد و شکاف بین باسنها- توسط ماما اندازه گیری می شد و سپس توسط همان ماما ، معاینه مهبلی به منظور تعیین اتساع دهانه رحم و جایگاه سر جنین انجام می شد .
نتایج مطالعه آنها نشان داد که خط بنفش در ۸۹% زنان ظاهر شد. و بین طول خط بنفش و اتساع دهانه رحم(r =0.72, p<0.001)و جایگاه سر جنین ( r =0.59, p<0.001) ارتباط وجود داشت(۴۳).
نقاط قوت : معاینه مهبلی و اندازه گیری خط بنفش برای یک زائو توسط یک ماما انجام می شدکه خطای ناشی از اختلاف اندازه گیری بین ماماهای مختلف را به حداقل می رساند.
نقاط ضعف: مکان انجام مطالعه و و سیله ای که جهت اندازه گیری طول خط بنفش استفاده می گردید و روش های آماری مورد استفاده ذکر نشده است . مطالعه به صورت یک سکور انجام شده بطوریکه معاینه مهبلی و اندازه گیری طول خط بنفش توسط یک ماما انجام می شده است و زنان مورد مطالعه توسط ماماهای مختلف معاینه می شدند. بنظر می رسد با توجه به اینکه ظهور خط بنفش در ۸۹٪ موارد بوده است مطالعه بر روی حجم نمونه کمی صورت گرفته است.